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医疗机构病历书写与档案管理规范（标准版）

第一章总则

第一节病历书写的基本原则

第二节病历书写的要求与规范

第三节病历管理的职责分工

第四节病历书写的时间要求

第五节病历书写的质量控制

第二章病历书写规范

第一节病史记录规范

第二节体格检查记录规范

第三节诊断与治疗记录规范

第四节用药与医嘱记录规范

第五节处理与转诊记录规范

第三章病历归档管理

第一节病历归档的基本要求

第二节病历归档的流程与时间

第三节病历归档的分类与编号

第四节病历归档的保管与借阅

第五节病历归档的销毁与处置

第四章病历查阅与借阅

第一节病历查阅的权限与程序

第二节病历查阅的时限与方式

第三节病历借阅的管理要求

第四节病历查阅与借阅的记录与归档

第五节病历查阅与借阅的保密要求

第五章病历电子化管理

第一节病历电子化的基本要求

第二节病历电子化系统的建设与管理

第三节病历电子化数据的存储与备份

第四节病历电子化数据的共享与安全

第五节病历电子化系统的使用与培训

第六章病历质量控制与监督

第一节病历质量控制的组织与职责

第二节病历质量控制的具体措施

第三节病历质量控制的检查与评估

第四节病历质量控制的反馈与改进