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护理护理病例讨论查房

一、病例基本情况

患者，女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴双下肢水肿5天”于2023年10月26日入院。患者10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，活动后气促，冬季及季节交替时易发，曾多次于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状可缓解。近2年，患者自觉活动耐力进行性下降，日常家务活动即感明显气促。5天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈黄脓痰，伴发热，体温最高达38.5℃，静息状态下即感胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，并出现双下肢对称性凹陷性水肿，尿量较前减少。为进一步诊治，遂来我院。

既往史：有“高血压病”病史15年，血压最高达180/100mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制情况不详；否认“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史及家族史：吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年。无饮酒嗜好。否认家族性遗传病史。

入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP160/95mmHg，SpO288%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，半卧位，呼吸急促，口唇及甲床发绀。颈静脉充盈。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音及广泛哮鸣音。心率112次/分，律齐，心音低，P2亢进