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异地医保门诊结算工作流程

第一章总则与工作目标

第一条为进一步规范异地就医医保门诊直接结算工作，提升医疗服务效率，保障参保人员合法权益，根据国家医疗保障局关于异地就医直接结算的相关政策文件精神，结合本院实际信息系统建设与门诊管理运行情况，特制定本工作流程。

第二条异地医保门诊结算是指参保人员在本统筹地区以外的定点医疗机构发生门诊就医行为后，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，通过国家异地就医结算系统直接进行医保统筹基金结算及个人账户支付的过程。

第三条本流程适用于所有按规定办理了异地就医备案的跨省及省内异地参保人员，在本院门诊发生的普通门诊费用、门诊慢特病费用及门诊统筹费用的直接结算工作。

第四条工作目标：实现异地参保人员门诊就医“扫码即备案、刷卡即结算、看病少跑腿”，确保医保基金安全合理使用，优化患者就医体验，杜绝因结算流程不畅导致的医患矛盾与医保违规风险。

第二章异地就医备案前置审核与确认

第五条异地参保人员在本院进行门诊医保结算前，必须已完成参保地医保经办机构的异地就医备案手续。备案是直接结算的先决条件，未备案人员原则上不予直接结算，仅能自费结账后回参保地零星报销。

第六条备案状态核验流程：

1.患者可通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序或参保地医保经办窗口查询备案是否成功。

2.本院门诊收费处及导诊台工作人员应主动协助患者通过国家医保信息平台查询备案状