2026年医疗费用承担协议书.docx

2026年医疗费用承担协议书

协议主体

甲方（患者/受益人）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]。

乙方（支付方）：[支付方名称]，统一社会信用代码：[支付方统一社会信用代码]，地址：[支付方地址]。

丙方（医疗服务提供方）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码/营业执照号：[医疗机构统一社会信用代码/营业执照号]，地址：[医疗机构地址]。

背景与依据

甲因[简述原因，如：患有一种或多种特定疾病/遭受特定事故伤害]，需在丙方接受医疗服务。甲向乙方申请医疗费用承担支持。基于甲的申请、乙方的审核及双方协商，三方达成如下协议，以兹共同遵守。

医疗费用承担范围与原则

费用范围