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2026/06/27社区护理中的慢病康复汇报人：社区护理培训部

目录社区护理在慢病康复中的核心角色慢病康复的核心策略慢病康复的具体实践社区护理面临的挑战与未来方社区护理在慢病康复中的核心角色01

慢病康复的严峻形势慢病康复的严峻形势慢性病定义病程长、病因复杂、病情迁延不愈的一类疾病，包括高血压、糖尿病、COPD、冠心病、脑卒中后遗症等全球挑战80%的慢性病患者死亡发生在中低收入国家45%发生在发病后5年内中国慢性病导致的死亡占总死亡人数的85%以上社区护理价值提供连续性、综合性、个性化的护理服务，帮助患者控制病情、提高生活质量、减少并发症风险

社区护理的四大核心角色疾病监测与管理定期健康筛查、随访监测建立健康档案，动态评估病情及时发现病情变化，调整治疗方案健康教育与行为干预健康讲座、个体化指导提高患者对疾病的认知培养健康行为习惯心理支持与社会资源链接心理疏导、家属支持缓解患者心理压力协助链接医疗救助、康复机构、志愿者服务并发症预防与急救定期风险评估急救培训，提高应急处理能力

慢病康复的核心策略02

连续性护理与个体化康复家庭医生签约建立家庭医生签约制度，为患者提供专属健康管理服务定期随访照护定期随访机制，确保护理服务的连续性和稳定性上门康复指导上门服务与社区康复站指导相结合，多场景支持自理能力恢复帮助患者逐步恢复自理能力，提升生活质量个体化方案制定根据病情、生活