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糖尿病社区防控管理指南（2026版）

第一章总则

随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，糖尿病已成为威胁我国居民健康的主要慢性疾病之一。为了进一步规范社区糖尿病的防控工作，提升基层医疗卫生服务能力，实现“以健康为中心”的服务模式转变，特制定本管理指南。本指南旨在为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构提供标准化、规范化、流程化的操作依据，通过早期发现、规范诊疗、长期随访和健康管理，有效降低糖尿病的发病率、并发症发生率和致残率，提高患者的生活质量。

本指南的制定遵循预防为主、防治结合、分级管理、综合干预的原则。强调全人群策略与高危人群策略相结合，依托基本公共卫生服务项目，利用信息化手段，构建医防融合的新型糖尿病管理体系。社区作为糖尿病防控的“主战场”，承担着人群健康教育、高危人群筛查、患者确诊转诊、随访管理、并发症筛查及急危重症早期识别与转诊等关键职能。

第二章组织架构与职责体系

2.1管理架构

糖尿病社区防控管理应在区（县）卫生健康行政部门的统一领导下，建立“区域医联体（医共体）牵头医院—社区卫生服务中心—社区卫生服务站”三级管理网络。牵头医院负责技术指导、疑难重症诊疗和人才培养；社区卫生服务中心负责具体实施、规范管理和日常随访；社区卫生服务站负责信息收集、简易筛查和患者动员。

2.2团队配置

组建“全科医生+专科护士+公卫医师+健康管理师+营养师”的多