仅销售预包装食品备案（新办）_示例样本_《仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（新办）》_仅销售预包装食品经营者备案信息采集表-示范文本.docxVIP

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仅销售预包装食品经营者备案信息采集表

办理备案日期：年月日

申请人姓名及联系方式

李XX、132XXXXXXXX

代理人姓名及联系方式

李XX、132XXXXXXXX

食品经营者名称

XX便利店

统一社会信用代码

91360XXXXXXXXXXXX

法定代表人（负责人）

李XX

联系人

李XX

联系电话

132XXXXXXXX

经营场所地址

江西省XX市XX县XX镇XX路XX号

外设仓库

□有：

□冷库：

□非冷库：

（横线处填写名称及地址）

□无

经营种类

1.是否含冷藏冷冻食品：□是□否

2.是否含特殊食品：

□是：

□保健食品□婴幼儿配方乳粉

□特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）

□其他婴幼儿配方食品

□否

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销售方式

□批发□零售

网络经营情况

□是：

□自建网站：（填写网址）

□通过第三方平台销售：