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拆除种植体知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：口腔种植科门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________）既往病史：________________________

种植体基本信息：

植入时间：______年____月____日植入医院/机构：________________________

种植体品牌型号：________________种植体位置：______区______牙位（共____颗）

上部修复体类型：□烤瓷冠□全瓷冠□覆盖义齿□其他：________

本次拆除原因：□种植体周围炎晚期□种植体折断/基台折断无法修复□上部修复反复崩脱/密合性差无法调整□种植体位置/角度偏差影响功能/美观□种植体周围病理性囊肿/肉芽肿□患者全身病情变化不耐受种植负荷□患者主动要求拆除□其他：________

一、疾病认知与治疗方案说明

医师已向我充分告知当前口腔状况及种植体现存问题：

1.种植体失败的病理机制说明：当前需拆除的种植体已丧失正常功能，或存在持续性病理进展风险。其中种植体周围炎为最常见拆除原因，目前循证医学数据显示