医院封存病史_委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：[委托人姓名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人联系电话]

住址：[委托人住址]

受托人：[医院名称]

地址：[医院地址]

鉴于委托人因[具体原因，如：疾病治疗、法律诉讼、个人隐私保护等]需要查询或获取本人于[医院名称]住院期间的相关病史资料，现委托受托人代为办理以下事项：

一、受托人应代表委托人向[医院名称]提出查询或获取委托人住院期间病史资料的正式申请。

二、受托人应向[医院名称]提供以下材料，以证明其有权代表委托人办理此事：

1.本委托书；

2.委托人的有效身份证件；

3.如有其他证明材料，请一并提供。

三、受托人应确保在办理过程中遵守国家相关法律法规，尊重委托人的隐私权，不得泄露委托人的个人信息。

四、受托人应将查询或获取到的委托人住院期间病史资料完整、准确地转交给委托人。

五、受托人在办理过程中，如遇到任何问题，应及时与委托人沟通，并寻求委托人的意见和指示。

六、受托人应按照委托人的要求，在[具体期限]内完成上述事项。

七、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至受托人完成上述事项之日止失效。

八、本委托书一式两份，委托人持一份，受托人持一份，具有同等法律效力。

委托人签名：____________________

日期：____________________

受托人签名：____________________

日期：___