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胃镜肠镜检查知情同意书.docx

胃镜肠镜检查知情同意书.docx

    胃镜肠镜检查知情同意书

    患者基本信息登记表

    项目

    内容填写

    项目

    内容填写

    患者姓名

    __________________

    性别

    __________________

    年龄

    __________________

    身份证号

    __________________

    住院号/门诊号

    __________________

    床号

    __________________

    临床诊断

    __________________

    过敏史

    __________________

    拟定检查项目

    □电子胃镜□电子肠镜□无痛（镇静）胃镜□无痛（镇静）肠镜□胶囊内镜

    麻醉方式

    □局部表面麻醉□静脉全身麻醉（镇

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