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社区糖尿病专科随访护理指南（2026）

一、随访管理分级分层标准

根据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》及国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，结合社区糖尿病患者血糖控制水平、并发症发生情况、合并疾病风险，将随访对象分为低危、中危、高危三个层级，实施差异化随访管理：

风险分层

分层标准

随访频率

低危

新诊断1年；血糖（HbA1c6.5%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹10.0mmol/L）连续6个月达标；无糖尿病并发症；无高血压、血脂异常等心血管危险因素；用药方案稳定

每3个月1次面对面随访，每年1次并发症筛查

中危

病程1-5年；HbA1c6.5%-7.5%，空腹血糖7.0-8.5mmol/L，非空腹10.0-13.9mmol/L；血糖达标稳定6个月；合并1项可控心血管危险因素（血压140/90mmHg、LDL-C2.6mmol/L）；无严重靶器官并发症

每2个月1次面对面随访，每6个月1次并发症风险评估，每年1次全面并发症筛查

高危

病程5年；HbA1c7.5%；血糖波动大（日内血糖波动幅度4.4mmol/L）；合并≥2项心血管危险因素或血压≥140/90mmHg、LDL-C≥2.6mmol/L；存在糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、外周血管病变）；反复发生低血糖或近1年发生过酮症酸中毒等急性并发症；独居老年患者、认知功能障碍患者

每个月1次