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社区老年慢病护理管理指南2023

一、2023年社区老年慢病流行现状与管理目标

（一）流行现状与核心数据

根据国家疾控局2023年发布的《中国老年慢性病流行报告》，我国60岁及以上老年人群慢性病患病率达77.2%，其中高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症为占比最高的5类病种，患病人数分别突破1.5亿、3500万、2700万、2000万、1300万，同时存在2种及以上共病的老年人占比达43.8%。老年慢病导致的死亡占老年人群总死亡的88.5%，疾病负担占老年人群总疾病负担的70%以上。

社区作为老年慢病防控的第一道关口，目前存在管理覆盖率不足60%、规范管理率仅52.3%、控制达标率不足40%的痛点，核心原因在于管理流程不统一、居家护理支持不足、个性化干预缺失。本指南以国家基本公共卫生服务规范为基础，结合2023年最新临床指南与基层实践经验，形成可直接落地的操作体系。

（二）管理核心目标

1.短期目标（1年内）：社区老年慢病建档覆盖率≥90%，规范管理率≥70%，血压、血糖控制达标率分别≥65%、55%，老年慢病患者急性发作就诊率下降20%。

2.中期目标（3年内）：老年共病患者多学科干预覆盖率≥80%，居家护理服务覆盖100%失能/半失能慢病患者，慢病相关致残率下降15%。

3.长期目标：构建“预防-筛查-干预-康复-终末期照护”全周期管理体系，