胸廓活动度评估记录表.docx

胸廓活动度评估记录表

一、受试者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

________________

性别

□男□女

年龄

____岁

身高

____cm

体重

____kg

BMI

____kg/m2

门诊号/住院号

________________

联系电话

________________

评估日期

____年____月____日

评估人员

________________

主诉

________________________________________________________________

现病史

_________________________________