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基层卫生院慢病随访实施方案

1.总则

慢病管理是基层医疗服务的核心职能，其质量直接决定了辖区居民的健康水平与医保基金的运行效率。本方案旨在通过标准化、流程化的随访机制，实现对高血压、2型糖尿病等重点慢性病的全周期闭环管理，确保“发现一例、管理一例、规范一例”。

本方案适用于本院辖区内所有常住居民（含居住半年以上的户籍及非户籍居民）的高血压及2型糖尿病患者管理工作。所有参与随访的全科医生、公卫人员、护士及乡村医生必须严格遵照本方案执行，不得擅自简化流程或降低标准。

2.组织管理与职责分工

明确的职责分工与高效的协作机制是随访工作落地的组织保障。本院成立慢病管理领导小组，实行“院长负责制、团队实施制、绩效挂钩制”。

2.1组织架构

-领导小组：由院长任组长，分管副院长任副组长，公卫科长、医务科长任成员。

-执行团队：组建3~5个家庭医生签约服务团队，每个团队包含全科医生1名（团队长）、公卫医师1名、护士1名、乡村医生若干。

2.2职责矩阵（RACI）

任务项

院长/分管副院长

公卫科长

全科医生(团队长)

护士/公卫人员

乡村医生

方案制定与绩效考核

A(审批)

R(拟定)

C(咨询)

C(咨询)

I(告知)

患者筛查与建档

I

A

R

C

R

面访与医学评估

I

I

R

C

C

数据录入与更新

I

A

C

R

C

异常转诊与追踪

I

I

R