学生纠纷调解协议书.docxVIP

学生纠纷调解协议书

协议编号：[学调字年份序号]（注：此编号由学校或调解组织填写）

一、协议各方

1.申请人（甲方）：

*姓名：________________________

*性别：______

*年龄：______

*所在学校、年级、班级：________________________

*联系方式：________________________

*监护人姓名（如适用，未成年人）：________________________

*监护人联系方式：________________________

2.被申请人（乙方）：

*姓名：________________________

*性别：______

*年龄：______

*所在学校、年级、班级：________________________

*联系方式：________________________

*监护人姓名（如适用，未成年人）：________________________

*监护人联系方式：________________________

3.调解方：

*名称：________________________（例如：XX学校学生处/德育处/调解委员会，或XX社区人民调解委员会）

*调解员：___