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医院不合理检查干预责任追究细则

不合理检查是造成医保基金流失、加重患者就医负担、侵蚀医患信任的核心风险点，责任追究必须坚持认定有据、责罚对等、纠建并举的原则，绝不能以简单扣罚代替流程改进。本细则适用于全院所有执业医师、执业助理医师、医技科室操作人员、职能科室管理人员、多点执业及外聘专家在本院执业期间的所有检查开单、审核、管理行为，覆盖门诊、住院、体检、特需医疗所有服务场景。细则制定严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》相关要求，核心目标是通过事前干预、事中管控、事后追责的全链条管理，将住院患者检查费用占比控制在DRG/DIP病组基准值的120%以内，不合理检查导致的医保拒付金额年下降幅度不低于30%。本细则所指的不合理检查包括6类明确情形：一是无临床指征检查，即无对应诊断依据、鉴别诊断需求开具的检查；二是无依据重复检查，即同一就诊周期内无病情变化记录短间隔开具的同项目检查；三是超适应症检查，即超出检查项目医保限定支付范围、诊疗规范适应症开具的检查；四是串换项目检查，即将医保不予支付的科研、特需类检查串换为医保目录内项目记账；五是分解收费检查，即将单个完整收费的检查项目拆分为多个子项目重复收费；六是诱导类检查，即通过夸大病情、虚构风险诱导患者接受非必要检查。

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