基层慢性病健康管理专家共识（2025版）.docxVIP

基层慢性病健康管理专家共识（2025版）

随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，我国慢性非传染性疾病的疾病负担日益加重，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，在慢性病的预防、诊断、治疗及长期管理中承担着不可替代的核心职能。为了进一步规范基层慢性病健康管理服务，提升基层医务人员的服务能力与同质化水平，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，特组织国内相关领域专家，基于最新的循证医学证据和我国基层医疗卫生工作实际，制定本共识。本共识旨在为基层医生提供可操作性强的临床指导，优化慢性病管理流程，提高患者依从性与生活质量，最终降低慢性病导致的致残率和过早死亡率。

一、总则与基本原则

基层慢性病健康管理应坚持政府主导、部门协作、机构实施、全民参与的原则。其核心在于构建全生命周期、全过程的健康管理模式，强调预防为主、防治结合。在具体实施过程中，应遵循以下基本原则：

1.以人为本，医防融合：将慢性病诊疗与公共卫生服务深度融合，关注患者的生理、心理及社会适应能力，提供个体化的健康干预方案。

2.分级诊疗，协同服务：明确基层医疗卫生机构与上级医院的职责分工，建立健全双向转诊机制，确保患者在不同层级医疗机构间得到连续、规范的服务。

3.循证决策，规范管理：依据国内外权威指南和循证医学证据，结合基层实际情况，制定规范化的诊疗与管理路径