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劳动能力重新鉴定申请保证书

使用说明

本表格供申请人在提交劳动能力重新鉴定申请时自愿签署，请务必填写完整准确信息，并确保您对以下事项的保证真实、合法。

保证人信息

项目

内容

姓名

性别

身份证号

联系电话

最后参保单位（如有）

原鉴定机构

基本信息

申请重新鉴定的原劳动能力鉴定结论出具时间：

□2021年X月X日

□具体年份填写：________年__月__日

申请重新鉴定的主要事由：

□不予鉴定理由不充分

□原鉴定程序存在瑕疵

□原鉴定证据不足

□明确具体事由：_________________________

本人保证

本人承诺：

所提交的个人信息、工伤事故经过、医疗记录、鉴定材料等全部真实、合法，无隐瞒、伪造或变造。

如因原劳动能力鉴定（时间：________年__月__日，结论等级：________级）提出重新鉴定，本人理解并接受该鉴定并非最终结论，原鉴定程序合法有效。

保证严格遵守申诉或司法程序中关于鉴定规定，不在程序进行过程中干扰鉴定独立性。

如存在故意修改病历、作伪证等妨碍鉴定的行为，自愿承担相应法律责任。

申请提交后如有情况变更，将及时告知鉴定机构并补充材料。

法律确认

本人确认以上所提交的所有材料均自行准备或已获得合法授权/委托，保证不存在法律禁止提交的情形。如存在虚假证明或欺骗行为，本人愿意承担由此引发的全部法律后果。

申请人