从韩杰案件回头看医保合规与诊疗规范2026.docxVIP

从韩杰案件回头看医保合规与诊疗规范2026

江西抚州儿科医生韩杰案。2024年2月17日凌晨3点，一名2岁呕吐患儿就诊，韩杰初步排查后怀疑肠梗阻，建议影像检查，家属一度抵触。拍片提示肠梗阻后，韩杰安排住院观察。然而凌晨B超无值班、患儿无典型危重体征，他漏诊了嵌顿性腹股沟疝。患儿最终在转诊途中不幸离世。法院认定他诊疗疏漏、未完善检查，构成医疗事故罪，判处有期徒刑一年。另一件是湖北一名老年科医生的经历。凌晨接手腰痛病人，急诊CT未见异常，他犹豫要不要再开胸部CT——“医保查得很严，多开一项检查，心里都要掂量半天会不会挨罚”。最终硬着头皮开了。结果纵膈窗清晰看到主动脉夹层，从升主动脉一直撕裂到腹主动脉。他后怕地说：“如果我当时怕被扣费、抱着侥幸心理没开，病人一旦出事，我大概率就是下一个韩杰。”一个医生因检查不足被判刑，另一个医生因多做检查救了人命却可能面临医保处罚。这不是段子，这是当下中国医生每天都在面对的现实。

01医保的结果推导：

检查与诊断无关就认定为过度检查当前医保检查中，一个常见的判定逻辑是：依据入出院诊断和疾病编码，确认相关辅助检查是否“合理”。如果诊断与癌症不相关，开具肿瘤标志物就被认定为过度检查。这种判定方式，本质上是在用结果推导过程的合理性。肿瘤标志物升高可能提示多种良性疾病，也可能是早期癌症的预警信号。医生开具这项检查，恰恰是因为需要排除恶性肿瘤的可能性——这正是循证