“明天计划”资助表.docVIP

附件1

编号：

“明天计划”资助表

（年度）

患儿姓名：

□福利机构孤儿□社会散居孤儿□事实无人抚养儿童

□新捡拾弃婴

填报机构：

填报日期：年月日

儿童基本信息

姓名

性别

民族

儿童照片

出生日期

身份证号

户口类型

□农业□非农业□其他（）

是否加入

医保

联系人姓名

联系人电话

病情诊断

监护人信息（资助社会散居孤儿或事实无人抚养儿童时填报）

监护人1

姓名

监护人1身份证号

与儿童关系

监护人2

姓名

监护人2身份证号

与儿童关系

填报资助

金额

医疗康复

机构名称

是否住院治疗

医疗康复费用

诊疗

费用

康复

费用

特殊药品费用

康复器具费用

体检

费用

其他

小计

扣除项目

医保

报销

大病

保险

医疗

救助

康复

救助

商业补充医疗保险

慈善

捐助

其他

小计

申请“明天计划”资助金额

诊疗

费用

康复

费用

特殊药品费用

康复器具费用

体检

费用

住院服务费

合计

报送机构

意见（福利

机构、县级

民政部门

填报）

以上情况属实，同意其申请“明天计划”资助。

审批人：

（盖章）

年月日

市级

民政部门

意见

以上情况属实，同意其申请“明天计划”资助。

审批人：

（盖章）