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死亡患者病历整理操作规范

一、整理前提与时限要求

1.触发条件：患者经临床抢救无效，由主管医师确认死亡、完成死亡诊断并下达《死亡通知书》后，病历整理工作即启动，不得因家属异议、医疗纠纷预判、遗体处理滞后等非医疗文书原因拖延整理。

2.时限要求：

普通死亡病例：主管医师需在患者死亡后24小时内完成死亡记录、死亡讨论初稿的书写，护理组同步完成护理文书终末核对，病历管理员需在72小时内完成全部病历资料的归集、排序、初审工作。

疑似医疗纠纷、非正常死亡、涉及公安司法调查的死亡病例：需在患者死亡后12小时内完成核心诊疗文书的固定，24小时内完成全部病历整理，整理全程需由医务科、医患关系办公室专人全程旁站监督，整理完成后第一时间存入病案室加密档案柜，如需复印封存严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。

急诊死亡、门诊抢救无效死亡病例：由抢救主持医师在抢救结束后6小时内据实补记全部抢救记录，急诊病历管理员在24小时内完成病历整理，涉及120转运的需同步归集院前急救病历，不得遗漏转运过程中的诊疗信息。

3.人员资质要求：病历整理工作由主管医师、责任护士、病案室专职编码员共同完成，其中核心诊疗文书审核需由主治及以上职称医师负责，涉及死亡原因编码、疾病分类的操作需由取得国家级病案编码资质的人员完成，实习医师、规培医师、实习护士不得独立承担死亡病历整理、审核工作。

二、病历资料归集范围与核验标准

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