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重症患者护理查房临床案例分析

一、案例基本信息

患者姓名:张三

性别:男

年龄:65岁

入院日期:2023年10月20日

记录日期:2023年10月26日

诊断:

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

肺部感染

心力衰竭（右心功能不全）

多器官功能障碍综合征（MODS）

贫血

消化道出血

主管医生:李医生

主管护士:王护士

所在科室:重症监护室（ICU）

目前主要治疗措施:

无创正压通气（NIV）

抗感染治疗

利尿剂治疗

循环支持（如必要）

静脉营养支持

纠正贫血（输血）

二、患者现病史及护理评估

1.现病史:

患者因“发热、咳嗽、呼吸困难10天，加重3天”入院。10天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，咳少量白痰。3天前出现呼吸困难，伴活动后气短加重。急诊查胸部CT提示“双肺炎症，左侧较重”，诊断为“肺部感染”。急诊予抗感染、吸氧等治疗后效果不佳，转入我院。入院后病情继续加重，精神萎靡，尿量减少，并出现厌食、腹胀。查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度（SpO2）63%（未吸氧状态下），血压90/60mmHg。指脉氧饱和度监测为89%-91%（吸氧流量6L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音及胸膜摩擦音，腹膨隆，肝肋下3cm，右下肺叩诊实音。

2.护理评估:

生命体征:T38.2℃，P110次/分，R30次/分，BP