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标准化护理记录模板

一、总体目标与原则

为落实《医疗质量管理办法》及《病历书写基本规范》的相关要求，进一步规范我院护理文书书写，提升护理内涵质量，确保护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性与完整性，特制定本标准化护理记录模板体系。

本方案旨在通过建立结构化、标准化的护理记录模板，减少书写差异，降低医疗纠纷风险，提高护理工作效率。本体系自2026年1月1日起在全院临床科室正式实施。

（一）适用范围

本标准化护理记录模板适用于京华市第一人民医院所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、急诊科、重症医学科（ICU）及手术室等。

（二）核心原则

客观真实：护理记录必须真实反映患者的病情