新手术室标本不良事件PDCA分析.pptxVIP

手术标本标识错误

的PDCA分析手术室：

组员介绍

小组成员：成立日期：

事件经过2021年7月13日9点第一例胆囊切除手术病人在将要结束手术时，主刀医生要求巡回护士接下一位胆囊手术病人，于是巡回护士将病人从病房接入手术室安顿好以后，将两位胆囊手术病人的病历放置同一位置（4号手术间书写台）。而此时第一位胆囊手术病人手术结束正在复苏，巡回护士开始标识第一位胆囊患者的手术标本，在未仔细核对的情况下将第二位患者的标本送检单拿出来，并将手术标本信息贴在第一位胆囊手术病人的送检杯上，在最后与护士核对环节时，发现标本信息与当台手术病人不符合，立即对标本信息进行了改正，并双人核对该患者送检单及标本信息无误后，最后送入检验科。

事件类型：标本信息标识错误时间：2021年7月13日报告科室：手术室发生地点：手术室4号手术间不良事件分级：四级患者损害轻重程度：A级

资料收集访谈相关人员：吴明洋、廖桔、吴晓琴现场查看：标本信息与当台手术病人信息不符合。相关措施：立即修改标本信息，双人核对

背景手术标本对患者的疾病诊断、治疗及疾病预后有着重大意义。标本影响疾病的定性、影响治延误病情、使患者得不到及时的治疗、造成医疗纠纷、触及法律问题。因此我科运用PDCA循环分析加强改进手术标本的管理，杜绝隐患。

活动基本组成

计划实施确认处置PDAC对策实施与检讨标准化