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局部麻醉术知情同意书

一、患者基本身份信息与临床数据核对

项目

内容详情

备注

患者姓名

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需与身份证一致

性别

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年龄

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住院号/门诊号

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唯一识别码

科室/床号

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临床诊断

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拟行手术/操作名称

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拟实施麻醉方式

局部浸润麻醉/区域阻滞/神经阻滞

具体以勾选为准

麻醉药物名称

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如：利多卡因、罗哌卡因等

过敏史

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尤其需注明麻醉药及磺胺类过敏史

二、前言与麻醉医学定义

1.麻醉目的与性质说明

局部麻醉术，简称“局麻”，是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。与全身麻醉导致患者意识消失不同，接受局部麻醉的患者在手术过程中保持清醒状态，但手术区域痛觉消失，触觉可能存在。这种方式广泛应用于体表小手术、局部活检、某些介入性操作以及作为其他麻醉技术的辅助手段。本知情同意书旨在详细告知您关于该麻醉技术的全过程、潜在风险、替代方案以及您的权利，以确保您在充分理解的基础上做出自愿决定。

2.神经生理学机制简述

局部麻