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养老机构慢病联合管理实践指南（2026）

一、总则

1.1编制背景

第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口已达2.8亿，占总人口的19.8%，其中65岁及以上人口占比达14.2%，正式进入深度老龄化社会。《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》指出，我国60岁及以上老年人群慢病患病率高达79.1%，其中高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、骨关节病是占比最高的6类慢病，76.8%的老年人同时患有2种及以上慢病，养老机构入住老年人群的共病率更是高达88.2%。

传统单病种管理模式存在部门割裂、信息不通、干预碎片化等问题，无法适配老年共病的复杂管理需求。为规范养老机构慢病多部门协同管理流程，降低老年人群慢病急性发作率、并发症发生率与致残致死率，提升生活质量，减少不必要的医疗支出，特制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各类依法登记的养老机构（包括敬老院、养老院、老年公寓、医养结合型养老机构等）的慢病管理工作，社区嵌入式养老服务中心、日间照料中心的慢病管理可参照执行。

1.3核心原则

以老年人为中心：所有管理方案需结合老年人的疾病状态、认知水平、生活习惯、个人意愿及家庭诉求制定，避免过度医疗与无效干预。

多主体联合协同：建立养老机构护理部、医疗部、康复部、营养部、社工部、家属及外部专科医疗机构的联动机制，明确各主体职责边界。

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