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责任医生家庭签约式服务协议书(2026版)

甲方（签约居民/家庭）：

?主签约人：姓名______，身份证号______，家庭住址______，联系电话______

?共同签约家庭成员：______（可附页列明姓名、身份证号、与主签约人关系）

乙方（责任医生服务团队）：

?牵头责任医生：姓名______，执业医师证书编号______，职称______

?团队成员：______（可附页列明医师、护士、公共卫生医师等成员姓名、执业资质）

?服务机构：______（基层医疗卫生机构全称），机构地址______，联系电话______

一、签约依据与目的

为落实分级诊疗制度，强化基层医疗卫生机构健康守门人职能，根据《国务院办公厅关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》《家庭医生签约服务规范（2025版）》及______省（自治区、直辖市）、______市（区县）相关政策规定，甲乙双方在自愿、平等、诚信的基础上，签订本家庭医生签约服务协议，明确双方权利与义务，保障签约服务规范开展。

二、服务内容

（一）基本医疗服务

1.为签约居民提供常见病、多发病的诊治服务，包括门诊诊疗、合理用药指导、处方开具等；

2.提供急诊急救初步处置，协助转诊至上级医疗机构；

3.为慢性病患者提供长期用药处方延伸服务，符合条件的可开具最长12周的慢性病处方。

（二）公共卫生服务

1.免费提供国家