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妇产科病历书写规范

基础依据：卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》；产科可参照国家《产科表格化病历模板》（适用于正常分娩，高危/异常分娩仍需完整书写）

核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范，24小时制、阿拉伯数字记录时间，错字双线划改、签名标注时间，严禁刮涂粘贴掩盖原文

一、妇产科专属核心病史（重中之重）

1.月经史（标准格式）

初潮年龄，周期/经期，经量（多/中/少），有无血块、痛经（时间、程度、是否需用药），末次月经LMP（年-月-日），是否绝经、绝经年龄，异常出血、接触性出血、经期延长、经间期出血

示例：14岁初潮，30天周期，经期5天，量中，无痛经，LMP：2026-08-01

2.婚育史（产科统一G?P?格式）

G（Gravida）妊娠次数；P（Para）分娩次数，进一步可细分：G?P?A?L?（A流产数，L存活子女数）

记录：结婚年龄、配偶健康；足月产、早产、流产（自然/人工）、异位妊娠、葡萄胎；分娩方式、有无产后出血、产褥感染；现有子女、避孕方式（避孕套、上环、口服避孕药、结扎等）

示例：G2P1A1L1，26岁足月顺产1女，2024年人工流产1次，现避孕套避孕

3.现病史（妇科/产科侧重点不同）

?妇科常见主诉重点

阴道流血：时间、量、颜色、有无组织物排出、与月经关系、有无接