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病历质量持续改进与提升计划

病历质量持续改进与提升计划

一

（1）电子病历结构化录入与智能质控引擎的深度融合。病历质量持续改进的首要环节在于书写源头的结构化与规范化。当前多数医疗机构的电子病历系统仍以自由文本录入为主，导致病程记录、医嘱、手术记录等核心内容缺乏统一语义标准，后续质控只能依赖人工抽检，覆盖面极窄且滞后严重。因此，需要推动电子病历从“电子化纸张”向“结构化数据资产”转型，在入院记录、首次病程、日常病程、出院小结等核心文书节点嵌入结构化模板与医学术语标准，使主诉、现病史、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等模块成为可提取、可比对、可统计的标准化字段。在此基础上，部署基于