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病理科质量管理考核评分细则

一、组织管理与制度建设（总分10分）

（一）组织架构（2分）

1.考核要求：病理科为独立建制临床科室，成立科室质量与安全管理小组，由科主任担任组长，每个亚专业（诊断、技术、细胞、分子）设置专职质控员，制定年度质控工作计划，每季度至少开展1次全科质控活动，留存完整活动记录与改进台账。

2.评分标准：无独立建制扣2分；未成立质量与安全管理小组扣1分；无年度质控工作计划扣0.5分；每缺1次季度质控活动扣0.25分；无完整活动记录与改进台账扣0.5分；扣完本项分值为止。

（二）制度建设（5分）

1.考核要求：严格落实医疗质量安全核心制度，结合科室实际制定覆盖全流程的质控管理制度，包括标本管理制度、诊断复核制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、术中冰冻病理检查制度、技术准入管理制度、生物安全管理制度、档案信息管理制度、漏诊误诊登记分析制度等，所有制度每3年至少修订1次，定期组织全员培训，员工知晓率100%。制定本机构病理危急值目录，明确报告流程。

2.评分标准：缺1项核心制度扣0.5分；制度超过3年未修订更新每项扣0.2分；未定期开展制度培训扣1分；随机抽查3名员工，1名不知晓核心制度要求扣0.2分；未制定病理危急值目录扣1分；扣完本项分值为止。

（三）人员资质与技术准入（3分）

1.考核要求：所有病理诊断医师持有《医师资格证书》《医师执业证