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医院临床病历质量提升专项计划

医院临床病历质量提升专项计划

一、技术创新与设施升级在医院临床病历质量提升专项计划中的作用

医院临床病历质量提升专项计划的核心在于利用现代信息技术手段和升级相关硬件设施，从病历生成的源头到归档管理的全过程实现质量管控的自动化、智能化，减少人为因素导致的病历缺陷，提高病历数据的准确性、完整性和规范性。

（1）基于自然语言处理与深度学习的病历内涵质量智能审核系统。临床病历质量不仅要求格式规范，更要求内涵质量达标，即病历记录必须真实、准确、及时、完整地反映患者的病情变化和诊疗过程。传统的病历质控多依赖质控人员的人工抽查，覆盖面有限且主观性强。推进医院临床病历质量提升专项计划，须引入基于自然语言处理与深度学习的病历内涵质量智能审核系统。首先，系统须对医院信息系统和电子病历系统中的海量历史病历进行深度学习，构建涵盖各专科病历书写规范、医学术语标准、临床逻辑规则和诊疗指南的知识图谱。知识图谱须包含疾病诊断与症状之间的关联关系、检查结果与诊断之间的支持关系、用药方案与适应证之间的匹配关系等。其次，系统须建立实时审核引擎，当医生在电子病历系统中录入病历内容时，引擎实时对录入的文本进行语义分析和逻辑校验。例如，当系统检测到病历中记录了患者无咳嗽咳痰，但在体格检查中又描述了双肺可闻及湿啰音时，自动弹出逻辑矛盾提示；当系统发现病历中使用了非标准医学术语（如肝功不正常而非肝