超声引导下注射治疗同意书.docx

超声引导下注射治疗同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kg体重指数（BMI）：____住院号/门诊号：________联系电话：________常住地址：________________________

临床诊断：________________________________________________________________________

拟实施治疗操作：□超声引导下神经根阻滞注射□超声引导下关节腔注射□超声引导下软组织痛点注射□超声引导下交感神经节阻滞□超声引导下囊肿抽液+注