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手术签字委托书

一、委托人与受托人基本信息

委托人（患者）：

姓名：[委托人姓名]

与患者关系：本人

联系地址：[委托人联系地址]

联系电话：[委托人联系电话]

受托人：

姓名：[受托人姓名]

与委托人关系：[例如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、其他近亲属或朋友]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系地址：[受托人联系地址]

联系电话：[受托人联系电话]

二、委托事项及原因

本人[委托人姓名]，因[简述原因，例如：身处异地、突发疾病、行动不便等]，导致在本人需要接受医疗手术及相关诊疗措施时，无法亲自到场签署相关医疗文书。为确保本人能够及时获得必要的医疗救治，保障本人生命健康权益，特委托[受托人姓名]作为本人的合法代理人，代为处理与本人本次医疗手术相关的签字事宜。

三、委托权限

受托人[受托人姓名]在本次委托事项中，有权代表本人行使以下权利：

1.手术同意书签署权：代为签署与本人本次需要接受的手术相关的《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等所有必要的手术及麻醉同意文件。

2.医疗方案确认权：就本次手术的具体医疗方案（包括但不限于手术方式、手术范围、预期效果及可能风险等），在充分了解并与医疗机构沟通后，代表本人予以确认。

3.特殊情况处理权：在手术过程中或术后，如遇突发情况或需要变更手术方案、追加其他必要的诊疗措施（包括但不限于输血、特殊检查、特殊治疗等）时，代为签