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医疗文书书写管理办法

作为一名在临床一线工作十余年的医务工作者，我对医疗文书书写的分量有着切身体会：刚入职时我赶进度偷工减料，漏写了患者的食物过敏史，幸亏带教老师查房时及时发现补上，才没给后续诊疗埋下隐患；后来遇到过一起医疗纠纷，就是因为我们把知情同意内容写得详实清楚，才清晰证明了我们尽到了告知义务，化解了不必要的误会。可以说，医疗文书从来不是应付检查的纸面工作，它是诊疗活动的核心记录，是保护医患双方合法权益的法律依据，更是保障医疗质量安全的第一道防线。为了进一步规范全员书写行为，明确各项管理要求，特制定本管理办法，具体内容如下：

1总则

1.1制定目的

制定本办法的核心目的有三个：第一是从源头上规范诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，避免因为记录不全、不准导致的诊疗失误；第二是明确书写标准，让所有从业人员清晰知道“应该怎么写、不能做什么”，减少因为不规范带来的风险；第三是保护医患双方的合法权益，一旦出现医疗争议，详实规范的医疗文书就是最有力的证据，既可以避免患者权益受损，也能保护合规执业的医务人员不受不白之冤。

1.2适用范围

本办法适用于所有在本机构内执业的医务人员，包括执业医师、执业护士、医学检验、医学影像等医技人员，以及参与诊疗活动的规培生、进修人员、实习人员；不管是门急诊、住院还是体检、公共卫生服务等所有涉及医疗文书生成的场景，全部按照本办法执行。这里要多说一句，规培