紧急气道建立知情同意书.docx

紧急气道建立知情同意书

病历号：__________科室：__________床号：__________

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

联系电话：__________住址：________________________

过敏史：□无□有（具体药物/食物/接触物：________________________）

基础疾病：□无□有（高血压□/糖尿病□/冠心病□/慢性阻塞性肺疾病□/哮喘□/凝血功能异常□/其他：____________________