紧急抢救输血知情同意书.docx

紧急抢救输血知情同意书

医疗机构名称：____________________

病案号/就诊ID：____________________

患者姓名：__________性别：________年龄：______科室：________床号：______

紧急抢救触发时间：______年____月____日____时____分诊断：________________________

一、紧急输血救治的必要性说明

您/患者目前因[可填写具体伤情/病情，如重大外伤失血性休克、消化道大出血、产后大出血、凝血功能障碍、重型再生障碍性贫血危象、围手术期急性大量失血等]，经临床评估符合《急诊与灾难医学