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手卫生常态化督查管理制度

第一章总则

第一条为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医务人员手卫生依从性，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等相关卫生行业标准与法律法规，结合本机构实际情况，制定本管理制度。

第二条手卫生是预防与控制医院感染最经济、最有效、最简便的措施。本制度旨在建立“全员参与、过程控制、持续改进”的手卫生常态化管理机制，将手卫生从“突击检查”转变为“日常习惯”，从“被动执行”转变为“主动防护”。

第三条本制度适用于全院各科室（部门）的所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员（含保洁、护工、医疗废物收集人员等）、实习生、进修生及外包服务人员。任何人员在医疗活动过程中必须严格遵守本制度。

第四条手卫生常态化督查管理遵循“谁主管、谁负责”、“教育与监督并重”、“激励与约束结合”的原则，通过多维度的督查体系，确保手卫生规范在全院范围内得到无缝隙落实。

第二章组织架构与职责

第五条医院感染管理委员会（以下简称“感委会”）是手卫生管理的最高决策机构，负责审定手卫生管理制度、规划及年度工作目标，协调解决手卫生推进过程中遇到的重大资源配置问题（如速干手消毒剂采购、洗手设施改造等）。

第六条医院感染管理科（以下简称“感控科”）是手卫生常态化督查管理的职能部门，主要职责包括：

（一）制