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病历书写质量提升行动计划

病历书写质量提升行动计划

一

（1）电子病历结构化录入的深度落地。电子病历系统从“电子化”走向“结构化”是病历书写质量提升的技术底座。当前不少医疗机构的电子病历仍停留在模板复制、自由文本堆砌的阶段，导致关键信息散落在非结构化文本中，既不利于质控抓取，也不利于后续的数据挖掘与临床决策支持。提升行动计划的第一步，是推动电子病历录入向结构化、标准化深度转型。例如，在门急诊病历中，将主诉、现病史、既往史、体格检查等模块拆解为可选项+必填项的组合式录入；在住院病历中，将入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等按医学术语标准（如SNOMEDCT、ICD-10、LOINC等