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2026年慢性病患者随访管理工作计划

一、工作总体目标

（一）核心管理覆盖目标

以辖区内所有已确诊的慢性病患者为服务对象，全年实现慢性病患者随访覆盖率不低于95%，规范随访率达到90%以上，确保每一位在册患者都能获得持续、专业的健康管理服务。重点针对高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中这四类高发慢性病患者，建立精准管理台账，实现高危患者（如血压血糖控制不佳、合并多种并发症的患者）100%纳入重点随访范围，杜绝出现管理盲区。

（二）健康干预成效目标

通过系统的随访管理，推动慢性病患者的健康指标得到有效改善：全年实现高血压患者血压控制率达到65%以上，2型糖尿病患者血糖控制率达到60%以上；患者对自身疾病的认知知晓率提升至85%以上，自我管理行为养成率达到70%以上，如规律服药、合理饮食、适度运动等健康行为的践行比例显著提高。同时，降低慢性病急性并发症的发生率，相比上一年度减少10%左右。

（三）服务质量提升目标

建立标准化的慢性病随访服务流程，实现随访工作的规范化、精细化。全年组织基层医护人员开展慢性病管理专项培训不少于4次，提升医护人员的专业能力和沟通技巧；患者对随访服务的满意度达到90%以上，通过定期反馈优化服务内容，打造让患者信任、依赖的慢性病管理服务体系。

二、主要工作内容

（一）慢性病患者档案精细化管理

首先，完成现有患者档案的全面梳理与更新。组织社区医护人员对辖区内所有在册