2026年卫生院院内感染管理制度范例.docx

2026年卫生院院内感染管理制度范例

一、组织管理与职责

（一）成立卫生院院内感染管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、综合科、门诊部、预防保健科、后勤保障科等科室负责人。领导小组负责全院院内感染管理工作的总体规划、制度建设、资源调配与重大事项决策。

（二）设专（兼）职院内感染管理人员至少一名，由具有丰富临床经验且接受过市级以上院内感染管理专业培训的医师或护师担任。其主要职责包括：拟订年度院内感染控制工作计划并组织实施，定期向领导小组汇报工作进展；负责全院院内感染病例的监测、汇总、分析与反馈；指导各科室落实消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等各项制度；组织开展预防控制院内感染的知识培训与技能考核；对发生院内感染暴发或疑似暴发的事件，立即启动调查处置程序，并按规定时限上报。

（三）各临床科室成立院内感染控制小组，科室负责人为第一责任人，另设兼职感控护士一名。感控小组负责本科室日常感染监测、消毒隔离措施执行、抗菌药物合理应用督导以及感控隐患自查整改，每月至少开展一次科室感控质量分析活动，记录完整。

（四）建立院内感染管理三级网络，即“领导小组—感控专（兼）职人员—科室感控小组”，确保各项感控制度逐级传达、层层落实、闭环管理。每年至少召开两次全院感染管理专题会议，审议感控工作成效、存在问题及改进方案，形成会议纪要并留存备查。

（五）制定卫生院院内感染管理制度