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医院病案室医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写基本原则

病历作为临床诊疗活动的核心记录，其书写质量直接关系到医疗质量、医疗安全和医疗纠纷的处理。那么，如何确保病历书写的规范性与科学性？

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、系统的原则。客观性要求记录必须基于患者的实际情况，避免主观臆断或推测；真实性强调不得伪造或篡改任何诊疗信息；准确性则意味着数据、诊断、治疗措施等必须经得起医学逻辑和法规的检验。例如，体温记录应精确到0.1℃，诊断名称需符合《国际疾病分类》（ICD）标准。

病历书写还需体现逻辑性和连续性。从入院记录到出院小结，各项内容应前后呼应，避免矛盾或脱节。比如，患者主诉“咳嗽伴发热3天”，在病程记录中应体现发热的具体数值、时间规律，并与后续检查结果（如血常规白细胞计数升高）形成闭环证据链。

医疗机构应建立明确的病历质量控制标准，定期开展病历书写培训，确保所有医师、护士均能掌握规范要求。例如，某三甲医院通过模拟案例考核，发现不规范书写主要集中在用药记录的剂量单位错误（如将“mg”误写为“g”）或手术记录的体位描述模糊（如未明确“左侧卧位”）。

1.2病历书写内容及要求

病历内容涵盖患者从入院到出院的全程信息，具体可分为基本部分和临床部分。

1.2.1基本部分

包括患者基本信息（姓名、性别、年龄