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《医院护理不良事件根因分析及改进工作制度》

第一章总则

第一条为进一步规范医院护理服务行为，保障患者安全，提高护理质量，建立科学、规范的护理不良事件报告、分析及改进机制，依据《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《患者安全目标》等相关卫生法律法规及行业标准，结合本院护理工作实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于全院各护理单元及所有在岗护理人员（包括合同制护士、进修护士、实习护士等）。

第三条护理不良事件的管理遵循“非惩罚性、主动报告、系统导向、持续改进”的原则。重点不在于惩罚个人，而在于从制度和流程上查找原因，识别系统漏洞，制定并落实改进措施，预防类似事件再次发生。

第四条本制度旨在构建一个安全、透明的护理文化氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件，包括隐患事件和近似错误（未遂事件），通过根本原因分析（RCA）实现护理质量的螺旋式上升。

第二章组织架构与职责

第五条护理质量管理委员会是护理不良事件管理的最高决策机构，其主要职责包括：

（一）审定护理不良事件管理的相关制度与流程；

（二）负责对全院发生的护理不良事件进行趋势分析、监测与监督；

（三）对重大、疑难、复杂或跨科室的护理不良事件进行根本原因分析，并审定改进方案；

（四）协调解决护理不良事件整改过程中涉及的人力、物力、财力及跨部门协作问题。

第六条护理部是护理不良事件管理的职能部门，负责日常工作的组织实