玻璃体积血中医病历模板.docxVIP

玻璃体积血中医病历模板

一、病历首页

项目

内容

门诊/住院号

[按本院编号规则填写]

姓名

[患者真实姓名]

性别民族

□男□女[具体民族]

年龄职业婚姻状况

[X岁][详细职业，需包含工作场景，如办公室文员、建筑工人、退休职工等]□未婚□已婚□离异□丧偶

联系电话常住地址

[有效手机号码][省/市/区/街道/门牌号，精确到小区单元号]

入院时间

[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

记录时间发病节气

[YYYY年MM月DD日HH时MM分][发病当日对应二十四节气，如立冬、小满等，无对应则填“平气”]

主诉

视力[骤降/渐降/视物遮挡/眼前黑影飘动][X天/X月]，伴[眼胀/头晕/口干/神疲乏力等主要伴随症状]

现病史

患者[X天/X月前]无明显诱因/因[情绪激动/眼部撞击/过度劳累/剧烈运动/饮酒/既往糖尿病/高血压控制不佳]出现[患眼：□左眼□右眼□双眼]视力下降，下降程度：[手动/指数/0.02/0.1等，注明是否矫正]，眼前可见[点片状/云雾状/团块状]黑影飘动，视物呈[红色/暗红色]滤镜感，伴/不伴[眼痛/眼胀/畏光/流泪/头晕头痛/耳鸣/口干口苦/神疲乏力/腰膝酸软/失眠多梦/大便干结/小便短赤]。发病后曾于[外院/本院门诊]就诊，行眼部B超检查提示：[患眼]玻璃体积血，予[止血敏/和血明目片/卵磷脂络合碘]等药物治疗[X天]，症状[无明显改善/稍有缓