护理查房记录-样例.docxVIP

引言

护理查房是临床护理工作中的重要环节，旨在通过医护协作，动态评估患者病情，优化护理方案，确保护理质量与患者安全。一份规范、详实的护理查房记录不仅是护理工作的客观反映，也是医疗文书连续性与完整性的体现。以下提供一份护理查房记录的样例，供临床参考。

---

护理查房记录（样例）

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：XX岁

*床号：X床

*住院号：XXX

*诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级

*主管医生：李四

*责任护士：王五

*查房日期：XXXX年X月X日上午X时X分

*查房地点：病房

*参与人员：护士长（赵六）、责任护士（王五）、实习护士（孙七）

---

一、病情汇报（责任护士：王五）

患者张三，XX岁男性，因“发作性胸痛XX天，加重X小时”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征”。入院后予抗凝、抗血小板、调脂、改善心肌供血等药物治疗，并完善相关检查。目前为入院第X天。

主诉：患者今日自述胸闷较昨日有所缓解，仍偶有轻微心悸，无明显胸痛，活动后稍有气促。

生命体征（今日晨测）：T:XXX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg，SpO2:XX%（未吸氧状态下）。

目前主要治疗：

*口服药物：阿司匹