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多病共存老人综合照护计划

多病共存老人综合照护计划

一、多病共存老人在综合照护体系中的定位与多维支撑逻辑

（1）多病共存老人综合照护体系的数字化健康评估与动态预警机制。多病共存老人往往同时罹患心脑血管疾病、代谢性疾病、慢性呼吸道疾病及退行性病变等多种慢性病，单一病种的诊疗路径已无法覆盖其真实健康状态。因此，综合照护体系的起点必须是一套能够持续运转的数字化健康评估机制。通过为老人建立电子健康档案，整合其既往住院记录、门诊用药史、检验检查结果、家庭自测血压血糖数据以及日常活动轨迹，形成跨时间维度的健康画像。可穿戴设备与居家智能监测终端在这一过程中承担数据采集功能，例如智能手环持续记录夜间血