冰雹砸伤急诊清创缝合知情同意书.docx

冰雹砸伤急诊清创缝合知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________岁

身份证号：________________________________________

就诊时间：______年____月____日____时____分病案号/急诊登记号：____________________

住址/联系方式：________________________________________

陪同人员信息：□本人□家属（姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________）□单位负责