骨科病历书写PPT课件.pptVIP

骨科病历书写中易见的失误3.专科检查中的失误（一)检查不全面、不系统临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。（二)依赖X线片、CT或MRI检查可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。（三)不熟悉典型体征和特殊检查（四)未掌握病理解剖及病理生理特征

骨科病历书写概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性：1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类：1.住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历（包括急诊病历)病历书写的基本要求严肃认真、客观如实系统完整、条