特殊学生安全协议书.docxVIP

特殊学生安全协议书

鉴于条款

为切实保障在校特殊学生的人身安全，维护正常的教育教学秩序，明确学校、家长（或监护人）在特殊学生安全管理中的权利与义务，促进特殊学生健康成长，根据相关法律法规及教育行政部门要求，甲乙双方本着平等自愿、实事求是、权责统一的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、协议主体

甲方（学校）：[学校全称]

乙方（家长/监护人）：[学生家长/监护人姓名]，系学生[学生姓名]（身份证号：[此处可留空或提示填写，实际签署时填写]）的法定监护人。

二、学生基本情况与特殊需求概述

1.学生姓名：[学生姓名]

2.所在班级：[年级班级]

3.特殊情况简述：（请乙方详细、真实、准确地填写学生所存在的特殊健康状况、心理特点、行为习惯、认知障碍、情绪管理需求或其他可能影响其自身安全及他人安全的情况，可另附页）

*例如：[具体说明，如：自闭症谱系障碍，伴有情绪激动时自伤或攻击性行为倾向；或：患有某种慢性疾病，需定时服药及避免特定活动等]

*目前主要的支持需求及已有的有效干预方法：[简述]

三、甲方（学校）的责任与义务

1.安全保障与环境创设：甲方致力于为学生提供安全、适宜的教育教学环境，对校园设施设备进行定期安全检查，消除安全隐患。

2.个别化安全预案：甲方在收到乙方提供的学生特殊情况信息后，将根据学生的具体需求，组织相关教师（包括班主任、