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2026年骨科居家康复护理随访行动计划

一、计划背景

我国骨科疾病年新增就诊量已突破3200万人次，其中62%的患者经手术或保守治疗后需出院居家完成3-6个月的康复周期。国家骨科医学中心2025年监测数据显示，当前骨科患者居家康复阶段的不良事件发生率达18.7%，其中34.2%的二次手术、27.6%的关节功能永久性障碍与居家康复期间未得到规范指导、异常症状未被早期识别直接相关。传统“出院即脱管”的服务模式下，患者居家康复依从性仅为41.3%，康复优良率不足55%。

为落实《“十四五”国民健康规划》中“完善延续性护理服务体系”的要求，结合2025年全国护理工作会议提出的“专科护理向社区、家庭延伸”的工作部署，特制定本行动计划，通过标准化、全周期的居家康复护理随访，降低骨科患者居家康复不良事件发生率，提升康复效果，减少不必要的医疗资源消耗。

二、工作目标

（一）短期目标（2026年1-6月）

1.完成12类常见骨科疾病居家康复随访路径的标准化制定，覆盖95%以上出院骨科患者群体；

2.完成骨科随访护理团队的资质培训与考核，专科护士持证上岗率达100%，康复治疗师协同参与率不低于80%；

3.搭建随访信息管理系统，实现患者康复数据自动归集、异常指标智能预警，数据录入准确率≥98%；

4.入组患者居家康复依从性提升至75%以上，早期异常症状识别率达90%以上，康复期不良事件发生率较