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残根的病历书写范文

一、门诊病历首页

项目

内容

科别

口腔内科/口腔修复科

门诊号

202405120037

姓名

张XX

性别

男

年龄

48岁

民族

汉

职业

事业单位职员

婚姻状况

已婚

出生地

本市

现住址

XX市XX区XX路XX小区12栋3单元502室

联系电话

138XXXX7890

身份证号

1101011976XXXX1234

药物过敏史

否认青霉素类、头孢类、磺胺类药物过敏史，否认口腔局部麻醉药物过敏史

既往史

高血压病史6年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，近1年血压控制在125-140/75-90mmHg区间；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在5.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.5-10.0mmol/L；否认心脏病、肝肾疾病、血液系统疾病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史；2018年行左侧腹股沟疝修补术，否认其他手术、外伤史，否认输血史；预防接种史随社区计划进行

家族史

父亲患高血压、糖尿病，母亲患龋齿，否认家族性遗传疾病史，否认口腔颌面部先天性畸形家族史

初诊日期

2024年5月12日

主诉

右下后牙残根反复肿痛半年，要求诊治

患者6年前因右下后牙龋坏未及时治疗，逐渐出现牙体组织崩解，剩余牙体组织低于牙龈水平，当时无明显疼痛，未予处理。近半年来，残根周围牙龈反复出现肿胀、疼痛，劳累、熬夜或进食辛辣刺激食